Step epicrisis: rašymo pavyzdys

Rusijoje sąvoka "epikrisis" buvo žinomaXVIII a. Epikrisas (iš Graikijos teismo sprendimo) yra gydytojo nuomonė: apie paciento sveikatą, ligos simptomus, priežastis, diagnozę, nustatytą gydymą ir jo rezultatus. "Epikrisis" yra privalomas verslo medicinos dokumentų apyvartos dokumentas, šiame straipsnyje bus aptariami jo tipai, sąlygos, sudėtis ir šablonas.

Epikrizės tipai

Nuomonė apie gydymo rezultatus atliekama, kaipacientas atsigavo arba buvo išgydytas namuose, kad būtų išgydytas, vadinamas šis epikrisas - išsikrauna. Jame pateikiamos rekomendacijos tolesniam paciento valdymui. Mirusio paciento metu yra sudarytas post-mortem epikrisas, kuriame nustatoma mirties priežastis. Tam tikrais intervalais ligos metu, paprastai kas 10-14 dienų, susidaro papildomas epikrisas, vadinamas epizodo epizodais.

Bylos istorija vyksta kiekvieną dieną. Trečią dieną nuo ligos arba jei pacientas yra ligoninėje ilgiau nei dešimt dienų ar reikia perkelti į kitą gydytoją, alsuoja žymus objektas ligos istorijoje, kuriame aprašoma paciento būklę, diagnostinių medicinos priemonių tikslui. Apibūdinimas gali skirtis priklausomai nuo stebėjimo laikotarpio, kuriuo jis užpildomas, ligos sunkumo laipsnio, ar diagnozė nustatoma.

Sąlygos

• Jei diagnozė nėra padaryta, tada epidemijos metu aptarti tariamą diagnozę, diagnostines priemones, kurias reikia patvirtinti.
• Jei diagnozė jau nustatyta, aprašoma ligos stadija, jos prognozė. Apibūdinami paciento skundai, laboratoriniai ir instrumentiniai tyrimai.
• Ateityje epi-stage epilepsija apibūdina gydymo veiksmingumą, pagrindinių vaistų dozę ir gydymo pokyčių įvedimą. Nustatyta tolesnė paciento gydymo taktika.
• Sunkios ligos atveju šis dokumentas prireikus rengiamas dažniau.

Pagrindinis

Tiesą sakant, epikrizė apibendrina praeitįliga ir siūlo imtis tolesnių veiksmų. "Epicrisis" - tai galimybė keistis informacija apie pacientą tarp medicinos įstaigų. Ypač griežtai stebėti tuberkuliozės, onkologijos, psichinės ligos, lytiniu keliu plintančių ligų, širdies ir kraujagyslių ligų perkėlimą.

Pavyzdys:

Štai kaip užpildytas epikrizės etapas - rašymo pavyzdys.

20.03.11. Pacientas K.D.A., 6 metai, gyvenimo vietoje diagnozuota kepenų cirozė. Jis buvo išsiųstas į Maskvoje vykusį DSVG gastroenterologijos departamentą, kuriame diagnozė nebuvo patvirtinta, buvo išryškinta portalinės venos, splenomegalijos transformacija. Jis buvo perkeltas į OSTO žemės ūkio ministeriją Nr. 2 papildomam tyrimui ir gydymui. Aš įstojau į skyrių 05.03.11. Vidutinio sunkumo būklė. Aktyvus kepenys nėra apčiuopiamas, blužnis +6 cm. šlapimas yra normalus, en. kraujas - Нв - 112, ežeras. - 3,4, er. - 4.2, tr. - 70, formulė yra normalus. B \ x kraujas - visi rodikliai yra normalūs. UZGD: kepenys be ryškių struktūrinių pokyčių, porcelianinė siena yra stora, 108x60 mm, jungiamojo audinio proliferacija, kasa: 16x15x18 mm, blužnies padidėjimas, 124x46 mm. Porto venos transformacija. FGDS: c 3 ir n 3 sacharozėje yra 4 venos: 3,3,5,6 mm cianooto spalvos, įtemptos, su keliais mazgeliais, su perėjimu į skrandžio arką. Išvada: IV klasė. Gastroduodenitas. KT angiografija: aukščiausia mezenterinė veninė ašis yra 8 mm, intrahepatinių tulžies latakų išplėtimas iki 5 ir 10 mm. Diagnozė patvirtinta.

16.03.11. Buvo atlikta operacija "Pertvarka kairės šakos vartų venos. Splen-renalinio anastomozės susidarymas šalia kito. Bonduodama kairę lytinių liaukų gonadą. " Pooperacinį laikotarpį komplikuodavo dešiniąja kairiajame kairiajame kairėje plaučių uždegimas. Buvo atliktas antibakterinis infuzijos gydymas. P / o kontrolė (3 diena): An. šlapimas - norma, kraujas: HB-118, laistymo gali. - 7,6, er. - 4.4, tr. - 160, formulė yra normalus. D \ x kraujo: baltymai - 62 g / l (normalus 60) 35 Albuminas (norma 35 g / l), bilirubino 18,9 (norma 14 mikromolį / l), ALT - 63 (greitis iki 45 IU / l), kiti rodikliai yra normalūs.

Planuojama pašalinti dygsnio 9-10 dienų po operacijos EGF. Su teigiama dinamika pasiruoškite išleidimui.

Epikrisija (pavyzdys aukščiau) ambulatorinis pacientas

Tai buvo paciento epizodo pavyzdys,gulėti ligoninėje. Tačiau vis dar yra ambulatorinio paciento epizodas. Šis epikrisas reikalingas medicininio patikrinimo veiksmingumui stebėti. Medicininis patikrinimas yra būtinas stiprinant gyventojų sveikatą, didinant jo efektyvumą. Sveikiems asmenims taikoma medicininė apžiūra: nėščios moterys, vaikai, studentai, įmonių, turinčių žalingų darbo sąlygų, darbuotojai, žmonės, kurie glaudžiai bendrauja su gyventojais (maitinimo darbuotojais, sveikatos priežiūros darbuotojais ir kt.) Ir ligomis sergančiais asmenimis.

Klinikinio patikrinimo etapai

• Medicininis patikrinimas apima 3 etapus.
• Atlikti privalomus prevencinius egzaminusįmonės ar apžiūros (vaikai, studentai), siekiant įvertinti sveikatos būklę, kuo anksčiau nustatyti bet kokius patologinius procesus.
• Jie nuolat stebi žmones, kurie yra užregistruoti ambulance. Stebėjimo trukmė priklauso nuo ligos pobūdžio ir svyruoja nuo vieno mėnesio iki paciento gyvenimo pabaigos.
• Ambulatorinio darbo analizė. Kiekvienų metų pabaigoje gydantis gydytojas užpildo stadijos epikrizę ambulatoriniame paciente. Jis sudarytas dviem egzemplioriais: vienas į ambulatorinė pacientų diagramos, ir kitas - ant specialios formos, kuri yra teikiama statistikos biuro centralizuotai apdorojimo medicinos ekspertizės duomenis, kurie vertina savo efektyvumą.

Šablonas

Štai koks scenos epikrisas turėtų būti: šablonas, kuriame tokie elementai kaip:

• Pavardė, vardas, pavardė, gimimo data, kiek metų, gyvenamoji vieta.
• Įdiegta pagrįsta diagnozė.
• Skundai pacientui.
• Ligos anamnezė.
• Paciento pradinė būklė.
• Laboratoriniai ir kiti tyrimai.
• Specialistų konsultacijos.
• Koks gydymas buvo atliktas. Nesvarbu, ar liga buvo užkirsta. Jei atlikta kokia nors operacija, operacijos eiga aprašoma, o ne anestezuojama, ligos vystymosi eiga. Kaip turi apie paciento sveikatos būklę, sumažinti ar padidinti paūmėjimų skaičių, pakeitė dienų negalios skaičių.
• Gerovės (gerinimo, blogėjimo, be pokyčių) įvertinimas yra atliktas.

Epikrisas skirtas pasirašyti ambulatorinio skyriaus vadovui.

Išvada

Visi vaikai turi būti ištirti gydytojom, ir 1 m, 3, 6, 7, 10, 14, 15, 16 ir 17 atliktas giliau klinikinį tyrimą. Jau 18 metų scenos epikrizė sudaroma, kai išaugęs žmogus perduodamas iš vaikų poliklinikos suaugusiesiems.

Taigi, sudaryta epikrizės stadijakiekvienas asmuo, pradedant nuo gimimo ir privalomas bet kurio asmens dokumentas, medicinoje jis prilyginamas pasieniui. Jame nagrinėjama ligų, kuriomis pacientas prašo medicinos pagalbos, istorija.

Verta sakyti, kad epikrisas vadinamas "kortelėmis" tautose, tai buvo tas vardas, su kuriuo visi susidūrėme.